※こちらはオプション機能です。

 

 

お名前

　姓

　名

お名前(フリガナ)

セイ

メイ

郵便番号 　 〒 -
住所

市区町村名 (例：横浜市中区本町)

番地・ビル名 (例：4-40　横浜第一ビル３階)

住所は2つに分けてご記入ください。マンション名は必ず記入してください。
電話番号 - -
メールアドレス

確認のため2度入力してください。
内容

（例：ポリタンク×3本、90Lタンク×1器）
配送希望日

※当日配送をご希望の方は電話にてご注文ください。
※日曜・祝祭日の配送は承っておりません。
配送希望時間

※時間指定をする場合は、希望時間を備考欄にご記入ください。
※当日の配送状況などにより、ご希望に沿えない場合もございます。ご了承下さい。
備考欄